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Voraussetzungen und Leistungen der sozialen Pflegeversicherung



Wer ist Pflegebedürftig?

Als pflegebedürftig gelten Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, bestehen.

Zur Bestimmung des Pflegegrades werden die Beeinträchtigungen in sechs Lebensbereichen erhoben: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Man unterscheidet fünf Pflegegrade

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Leistungen bei Pflegegrad 1

Versicherte mit Pflegegrad 1 haben bereits Anspruch auf folgende Leistungen:

  • Pflegeberatung gemäß § 7a/b SGB XI und Beratung gemäß § 37 Abs. 3 SGB XI
  • Versorgung mit Pflegehilfsmitteln
  • Finanzielle Zuschüsse für die Wohnraumanpassung
  • Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € bei häuslicher Pflege, der auch für die Grundpflege durch den Pflegedienst eingesetzt werden kann
  • Pflegekurse für Angehörige
  • Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen
  • Zuschuss bei vollstationärer Pflege in Höhe von 125 €


Pflegegeld

Pflegegeld wird bei Pflegegrad 2 bis 5 dann gewährt, wenn die Pflege durch eine selbstorganisierte Pflegeperson (z.B. Angehörige) sichergestellt wird. Das Pflegegeld wird jeweils zum Monatsbeginn auf das Konto des Pflegebedürftigen überwiesen.

Pflegegrad 2: 316 € mtl.
Pflegegrad 3: 545 € mtl.
Pflegegrad 4: 728 € mtl.
Pflegegrad 5: 901 € mtl.

Wer ausschließlich Pflegegeld in Anspruch nimmt, muss einmal halbjährlich (bei Pflegegrad 2 und 3) bzw. einmal vierteljährlich (bei Pflegegrad 4 und 5) ein Beratungsgespräch durch einen zugelassenen Pflegedienst in Anspruch nehmen. Die Kosten hierfür werden von der Pflegekasse übernommen.

Pflegesachleistung

Pflegesachleistung wird bei Pflegegrad 2 bis 5 dann gewährt, wenn die häusliche Pflege von einem Pflegedienst übernommen wird. Der Pflegedienst rechnet die Kosten direkt mit der Pflegekasse ab. Bis zu 40% des jeweiligen Betrags können für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag eingesetzt werden. Voraussetzung ist, dass die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt sind. Die Pflegedienste können folgende Beträge direkt mit der Pflegekasse abrechnen.

Pflegegrad 2: bis   689 € mtl.
Pflegegrad 3: bis 1298 € mtl.
Pflegegrad 4: bis 1612 € mtl.
Pflegegrad 5: bis 1995 € mtl.

Kombinationsleistungen

„Kombination aus Pflegegeld und Sachleistung“, d.h. wenn die häusliche Pflege nur teilweise von einem Pflegedienst übernommen und die Pflegesachleistung nicht komplett aufgebraucht wird, erhält der Pflegebedürftige ein anteiliges Pflegegeld.

Tagespflege, Nachtpflege

Anspruch auf Leistungen bei der Inanspruchnahme von Tages- oder Nachtpflege besteht bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5. Die Pflegekasse beteiligt sich an den Kosten der pflegebedingten Aufwendungen mit folgenden Beträgen:

Pflegegrad 2: bis   689 € mtl.
Pflegegrad 3: bis 1298 € mtl.
Pflegegrad 4: bis 1612 € mtl.
Pflegegrad 5: bis 1995 € mtl.

Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten trägt der Pflegebedürftige.

Kurzzeitpflege

Für die Dauer von bis zu acht Wochen im Jahr besteht ein Anspruch auf Kurzzeitpflege, wenn die häusliche Pflege nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden kann und teilstationäre Pflege nicht ausreicht. Die Kosten für die Pflege werden bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 bis zu 1.612 € von der Pflegekasse übernommen. Ein noch nicht verbrauchter Leistungsbetrag der Verhinderungspflege kann auch für Leistungen der Kurzzeitpflege eingesetzt werden. Die Kosten werden dann bis zu 3.224 € von der Pflegekasse übernommen. Während des Aufenthalts in der Kurzzeitpflege wird das Pflegegeld bis zu acht Wochen zur Hälfte weitergezahlt.

Verhinderungspflege

Bei Verhinderung der Pflegeperson kann eine Ersatzpflege in Anspruch genommen werden. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der Verhinderung mindestens sechs Monate gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. Die Kosten für eine Verhinderungspflege werden bis zu 1.612 € im Kalenderjahr von der Pflegekasse übernommen. Der Leistungsbetrag kann auf bis zu 2.418 € (max. 50% des Leistungsbetrags der Kurzzeitpflege) erhöht werden, soweit für diesen Betrag noch keine Kurzzeitpflege in Anspruch genommen wurde. Bei Verhinderungspflege von mehr als 8 Stunden täglich besteht der Anspruch für maximal 6 Wochen, das Pflegegeld wird zur Hälfte weitergezahlt. Stundenweise Ersatzpflege unterhalb 8 Stunden täglich wird nicht auf die maximal möglichen 6 Wochen angerechnet und das Pflegegeld wird ungekürzt weitergezahlt.

Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5, die zu Hause gepflegt werden, haben auf Antrag Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von 125 € im Monat. Der Entlastungsbetrag dient zur Erstattung der Kosten für die Inanspruchnahme von Tages- oder Nachtpflege, Kurzzeitpflege, anerkannter Angebote zur Unterstützung im Alltag und Leistungen der ambulanten Pflegedienste, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht für die Leistungen der Selbstversorgung. Die Leistung kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden. Wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

Umbaumaßnahmen

Für Umbaumaßnahmen (z.B. im Badezimmer, Auffahrrampen) gewährt die Pflegekasse einen Zuschuss von bis zu 4000 €. Die Antragstellung muss vor der Umbaumaßnahme erfolgen.

Pflegehilfsmittel

Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln. Dazu zählen zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel wie z.B. saugende Bettschutzeinlagen oder Handschuhe bis zu 40 € pro Monat sowie technische Hilfsmittel wie z.B. Pflegebett oder Toilettenstuhl.

Pflegekurse

Kostenlose Pflegekurse unterstützen Angehörige und ehrenamtliche Pflegekräfte in ihrer Aufgabe und erleichtern ihnen so die Pflegetätigkeit.

Absicherung der Pflegeperson

Die Pflegekasse leistet Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung, wenn die Pflegeperson nicht mehr als 30 Stunden erwerbstätig ist und die Pflegetätigkeit mindestens 10 Stunden pro Woche, verteilt auf mindestens 2 Tage, beträgt. Pflegt eine Person mehrere Pflegebedürftige, wird die wöchentliche Stundenzahl der geleisteten Pflege addiert. Pflegepersonen sind bei der Pflege von Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Arbeitslosen- und Unfallversicherung einbezogen.

Vollstationäre Pflege

Pflege in vollstationären Einrichtungen wird gewährt, wenn häusliche Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten der pflegebedingten Aufwendungen mit folgenden Beträgen:

Pflegegrad 1:   125 € mtl.*
Pflegegrad 2:   770 € mtl.
Pflegegrad 3: 1262 € mtl.
Pflegegrad 4: 1775 € mtl.
Pflegegrad 5: 2005 € mtl.

Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten trägt der Pflegebedürftige.
*Zuschuss für die pflegebedingten Aufwendungen


Quelle: Sozialgesetzbuch XI -soziale Pflegeversicherung-

Redeaktionelle Bearbeitung: Pflegestützpunkt Mendig/Pellenz und Pflegestützpunkt Andernach